上記画像の pdf ファイル（76ページ）
勤務間インターバル制度導入・見直しのためのワークシート

建設業版 （ PDF  ・ word  ）

勤務間インターバル制度について | 働き方・休み方改善ポータルサイト

建設業以外については、上記リンクからご参照ください。